Welcome bij Lavida
1 2 3

Aanvraagformulier Arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV)

Vul onderstaand formulier in en je ontvangt van Lavida per mail vrijblijvend de beste offerte voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering op maat.

LET OP: met administratieve vragen over bestaande AOV polissen die niet via Lavida zijn afgesloten kunnen wij je niet helpen. Neem daarvoor rechtstreeks contact op met de verzekeraar zelf.
Persoonlijke gegevens  

Aanhef

Dhr. Mevr.

Voorletters

Achternaam

Straat en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Evt. mobiel nummer

E-mail

Geboortedatum

Gezinssamenstelling

Hoogst genoten opleidingsniveau

   
Gegevens bedrijf  

Bedrijfsnaam

Rechtsvorm

Oprichtingsdatum bedrijf

KvK-inschrijvingsnummer

Omschrijving beroep

Urenverdeling

 Uur Adminstratief werk
 Uur Fysieke arbeid
 Uur Verkoop / aquisitie
 Uur Leidinggevend / Organisatiemanagement
 Uur Reizen binnenland
 Uur Reizen buitenland
   
Inkomensgegevens  

Bruto inkomen per jaar

Netto inkomen per maand

Gemiddelde bruto verdiensten per jaar afgelopen 3 jaar als ondernemer of in loondienst
   
Gegevens m.b.t. de arbeidsongeschiktheidsverzekering

Gewenste ingangsdatum AOV

Gewenst verzekerd bedrag

Gewenste termijn eigen risico

Gewenste contractsperiode

Gewenste eindleeftijd

Vanaf welk % arbeidsongeschiktheid wil je een uitkering te ontvangen?

Complete dekking / beperkte dekking

Gewenste indexatie van verzekerd bedrag

Heb je een voorkeur voor een maatschappij?
   
Gezondheidsvragen  

Is er sprake van een ziekte, aandoening of gebrek?

Gebruik je medicijnen of heb je deze gebruikt?

Ben je wel eens langer dan 2 weken uitgeschakeld geweest op de werkvloer?

Rook je of heb je de afgelopen 2 jaar gerookt?
   
   
   

Partners